Harcıyorum Öyleyse Varım – Philip Roscoe

 

“Ekonomi her an hayatımızın içinde; aldığımız tüm kararları, hangi okula gideceğimizi, hangi işi seçeceğimizi, hatta hangi eşi seçeceğimizi dahi maliyet-fayda analizleri belirliyor artık. İnsanı insan yapan tüm o etik değerler, duygular bir kenara bırakılırken piyasanın erdemleri tüm ahlaksızlıkları haklı gösterebiliyor. Çalışanlar, akşamları evlerinde veya pazar günleri sevdikleriyle birlikteyken istedikleri kadar merhametli davranabilirler, ama işyerinde, maksimum sosyal faydayı sağlayabilmeleri için acımasız ve rekabetçi bir karaktere bürünmek zorundadırlar diyor ekonomi. Başkaldırmak ise gerçekten zor; yirmi birinci yüzyılda borç, on dokuzuncu yüzyıldaki açlıkla aynı vazifeyi görüyor, en vahşileri bile ehlileştiriyor; en yabani, en dik kafalı ve sıra dışı olana ılımlı olmayı ve terbiyeyi, itaati ve boyun eğmeyi öğretiyor. Peki ne yapmalı, nasıl dur diyebiliriz ekonominin hayatlarımız üzerindeki tahakkümüne, hangi noktaya kadar çıkarabiliriz ekonomiyi kararlarımızdan? İnsani erdemlerin, toplumsal değerlerin piyasanın gücünü yeniden ve daha etkin biçimde aşması mümkün mü? Daha cömert, daha bereketli ve bolluk içinde bir yaşam hayal edilebilir mi? Küresel ekonomik anlayışın yarattığı rekabetçi, yırtıcı, kişisel çıkar odaklı kişilikten sıyrılıp fedakârlığı, yardımseverliği, paylaşımcılığı koyabilir miyiz karakterlerimizin merkezine? Harcamadan, insanlığı ve dünyayı harcamadan var olmanın yollarını gösteriyor Philip Roscoe.” Harcıyorum Öyleyse Varım’dan okuma parçası yayımlıyoruz.

Hayatın Fiyatı

W. Jacobs’un klasik öyküsü The Monkey’s Paw’da [Maymun Pençesi] kıdemli bir asker Hindistan’dan kara büyü hikâyeleriyle döner, cebinde de pörsümüş bir maymun pençesi taşımaktadır. Yaşlanmakta olan paragöz Mr White’a, bu pençenin üç kişinin üç dileğini yerine getireceğini söyler; ama bunun bir karşılığı vardır, insanların hayatını kader yönettiğine göre, kaderini değiştiren karşılığında “acı çekmeye” razı olmalıdır. O gece daha geç saatlerde, Mr White mortgage borcunu kapatabilmek için 200 pound diler ve para kısa süre sonra gelir; oğlu Herbert’ın işyerinde başına gelen ölümcül kazanın tazminatı olarak. Hikâyenin gücü 200 poundun (bugünün parasıyla belki 20 bin pound) Herbert’ın hayatının paha biçilmezliğiyle yan yana konmasıyla çığ gibi büyür; White ailesinin sevgili oğulları Herbert’ın hayatını bir mortgage geri ödemesine indirgemesi pençenin şeytanlığıdır. Bu yüzden de 1973 yılında ABD’de federal yönetimin insan hayatına resmi olarak paha biçtiğini duyunca şaşırabilirsiniz; 20 bin pound değil belki, ama 200 bin dolar.

Hayat Kaç Para Eder?

1972 yılının başlarında ya da 1971’in sonlarında sıradan bir Amerikan ailesi bir Ford Pinto satın almıştı. Arabanın karbüratöründe imalat hatası vardı ve boğulma yapıp motorun aniden durması ihtimalini doğuruyordu. 28 Mayıs 1972’de Lilly Gray 6 aylık Pinto’ya binip, on üç yaşındaki oğlu Richard Grimshaw’yı da alarak Anaheim’a doğru yola koyuldu. Kocasıyla buluşmaya gidiyordu ama gideceği yere hiçbir zaman varamadı. Araba o gün otobanın ortasında arızalanmayı seçti, yoğun trafikte orta şeritte kalakaldı. Pinto’nun hemen ardındaki araç sıyrılmayı başarırken, 1962 model büyük bir Ford Galaxie duran arabaya çarptı ve parçaladı, çarpışma esnasında arka mili de benzin deposuna doğru itmişti. Diferansiyel kutusundan fırlayan cıvatalar depoyu deldi, çarpışmanın etkisiyle arabanın içine benzin püskürdü. Pinto parçalanırken birden patlama oldu ve Lilly’yle oğlu yangın söndürülmeden önce arabadan kaçmayı başarmış olsalar da feci şekilde yandı. Lilly birkaç gün içinde kalp yetmezliğinden öldü, oğlu Richard’ın ise bedeninde çok sayıda şekil bozukluğu oluştu; parmaklarını kaybetti, sol kulağının bir kısmı ve yüz derisinin büyük bölümü yandı.

Grimshaw ve Lilly’nin ailesi aracın güvenliksiz olduğunu öne sürerek Ford’a dava açtı. Grimshaw 1978 yılında 2,5 milyon dolar tazminat ve 12,5 milyon dolar cezai tazminat aldı, cezai tazminat daha sonra 3,5 milyon dolara düşürüldü. Jüri, “Ford’un kurumsal mantığının insanların güvenliğine karşı hissiz bir kayıtsızlık olduğu ortaya çıkmıştır”, yorumunu yapmıştı.  Mahkeme, Ford’un tehlikenin farkında olduğuna ve nispeten ucuz üretim önlemlerini almamayı seçtiğine karar vermişti; bir başka deyişle Ford’un bir şekilde kâr etmek ile insan hayatını kıyasladığını ve birincisini seçtiğini söylüyordu. Mahkeme belgeleri muhtemel seçimleri de listeliyordu: 2,40 ve 1,80 dolara takviye parçalar, 4 dolara deponun çevresine koruyucu plaka, milin üzerine 5,79 dolara konulabilecek çift cidarlı depo, 8 dolara depo içinde bir benzin kesesi, 9,95 dolara deponun milin üzerine koruyucu bir plakayla birlikte yerleştirilmesi, 2,1 dolara daha pürüzsüz bir diferansiyel kutusu, 2,35 dolara koruyucu siperlik, 2,60 dolara tamponun güçlendirilmesi, 6,40 dolara yirmi santimlik bir çarpışma boşluğu oluşturulması. Ford yukarıdakilerden hiçbirini yerleştirmedi ve hikâye bir kurumsal ahlaksızlık efsanesine dönüştü; iş etiği öğrencilerine bundan bahsedilir olmuştu: Şirketler, parayı insan hayatını kurtarmaya tercih eder.

Efsanenin kirli çamaşırlarını biraz ortaya dökmek gerek. Bu kazanın gerçekleştiği dönemde Ford Pinto piyasaya henüz yeni sürülmüştü; iki yıl içinde hızla üretime alınmıştı ki bu süre olağan sürecin yarısı kadardı. Ford’un o dönemki genel müdürü Lee Iacocca, benzin fiyatlarının aniden fırladığı bir dönemde popüler hale gelen yeni, küçük sınıf ithal arabalarla rekabet edebilecek bir araba yaratma sorumluluğunu bizzat üstüne almıştı ve ithal rakiplerine cevabı da Pinto’ydu: 900 kilonun ve 2.000 doların altında bir araç. Kâr payları da oldukça düşüktü. Bununla birlikte Ford’un benzin püskürtmesinden kaynaklanacak yangın ihtimalini kasten görmezden gelmiş olması da söz konusu görünmüyordu. Kendi babasını da bir Ford’un benzin deposunun patlamasıyla kaybetmiş olan şirketin başmühendisi, benzin deposunu arabanın yolcu bölümüne daha yakın bir yerine koymanın tehlikeli olacağına inanıyordu. Üretim ve iyileştirme mühendisleri de yeni çıkmış olan çarpışma testlerine henüz tam olarak hâkim değildi ve bir aracı saatte 50 kilometre hızla geriye doğru giderken bir duvara çarptırmanın gerçek hayattaki durumları yansıttığından şüphe eder haldeydi; dolayısıyla yüksek oranda başarısız çıkan test sonuçlarından çok da rahatsız olmamıştı. Tasarım henüz tamamlanmadan fabrikaların kurulmuş olması, aceleyle üretime girilmesi, aracın temel tasarımının henüz ilkel bir aşamada kaldığına işaret ediyordu. Her şeyden önemlisi Ford mühendisleri ve yöneticileri, küçük sınıf araçları, hafif metalleri ve yenilikçi üretim metotlarıyla doğaları gereği güvensiz görüyor; dolayısıyla da yangın riskini bir defo ya da bir problem gibi değil, ara-banın küçüklüğünün kaçınılmaz bir sonucu olarak algılıyordu. Karmaşık organizasyonel kültürler ve rekabet içindeki departmanlar da belirsizliğe son bir tabaka daha ekliyordu. Örneğin pazarlamacılar, güvenliği pazarlama kampanyasının merkezi haline getirdikleri felaketle sonuçlanan bir önceki denemelerinin ardından “güvenlik satmaz” ilkesini öğrenmişti.

O süreçte Ford için geri çağırma koordinatörü olarak çalışan ve o sıralar idealist bir genç adam olan Dennis Gioia, konuya dair keskin ve bilinçli bir rapor yazmıştı. Düşük hızlı çarpışmaların ardından “aydınlanan” (satış ekibi yangınları kastederek böyle söylüyordu) Pintolarla ilgili olarak gelen raporlar, “kurt düşürmüştü” ama alarma geçilmesini sağlayamamıştı. Gioia ise kazalı araç hurda deposunda (çalışanlar buraya “Korku Odası” derdi) bir Pinto hurdası gördüğünde bir geri çağırma toplantısı isteyecek kadar şoka uğramıştı. Ancak korkunç olsa da nadir gelen yangın raporları geri çağırmayı gerektiren vaka modeline uymuyordu. Gioia’nın da yer aldığı kurul, yalnızca bir kez değil iki kez oylamayla geri çağırmayı reddetti; şirket protokolüne göre, geri çağırma vakalarının sıklıkla tekrarlanmış olması ve izlenebilir sebeplere dayanması gerekiyordu. Yine organizasyon içi bölünmeler bilgi akışını engellemişti. Geri çağırma departmanı her nasılsa üretim öncesi çarpışma testi verilerinden haberdar değildi; bu veriler arabanın tasarımıyla ilgili daha sistematik bir problem olabileceğini ortaya koyuyordu, diğer yandan mühendislerin daha büyük problemleri de vardı, bütün bir Ford filosunda güvenlik camı bulunmayışı gibi. Tüm bu süreç boyunca Gioia kendisi de Pinto kullandı, sonra da kız kardeşine sattı.

Sonraki geri çağırma, otomobil tarihinin en geniş çaplısı, Grimshaw vakasıyla gelen büyük zararları ve 1978 yılındaki bir başka kazayı takiben gazeteci Mark Dowie’nin olayları “Pinto Çılgınlığı” yazısı ile ifşa etmesinin hemen ardından aynı yıl içerisinde gerçekleşti. Bu ikinci kaza, üç genç kızın Pintolarını yol kenarına çekmelerinin ardından saatte 90 kilometre hızla gelen bir kamyonetin çarpmasıyla yaşanmıştı; kamyonette tampon yerine sağlam bir kalas takılıydı. Sürücüsü çarpma anında araçtan dışarı fırlamış ve hastanede hayatını kaybetmişti. Muhtemelen araç kullanabilecek halde değildi: polis enkazın içinde bira şişeleri, kafein hapları ve esrar bulmuştu. Kamyonet sürücüsü açıkça kabahatliydi ama savcılar Ford’u taksirle adam öldürmek suçundan takibe aldı (ilk kez bir şirket hakkında suç işlediği iddiasıyla soruşturma başlatılmıştı). Bu kararla birlikte sansasyonel bir mahkeme süreci başladı ve nihayetinde bir medya sirkine dönüştü. Ford, Watergate savcısı James Neill’i savunmanın danışmanı olarak atadı ve neticede beraat etti.

Olay bu ana kadar kârlılık üzerine patolojik bir odaklan-ma vakasından ziyade bir organizasyon yetersizliği olarak görünüyordu. Peki gazeteci Dowie’yi bu kadar kızdıran şey neydi? Dowie bu aracın eşi benzeri görülmemiş derecede tehlikeli olduğunu, karar mercilerinin arabanın problemlerinden haberdar olduğunu ancak yöneticilerin ve mühendislerin riskten ziyade maliyete odaklanmış olduğunu ileri sürüyordu. Bir şey daha ekliyordu Dowie: İddiasına göre, Ford şirketi içinde dolanan kısa bir not açık delil niteliğindeydi ve bu notta Pinto’nun mühendisliğini yeniden yapmanın maliyeti ve getirisi kıyaslanıyordu. Ana hesap yaklaşık olarak şöyleydi:

Maliyetler: 137.000.000 dolar

(Benzin deposunun milin ardında yer aldığı benzer tasarımdaki otomobil ve kamyonetlerin üretim maliyetleri üzerinden tahmini rakamdır: 12,5 milyon araç çarpı araç başı 11 dolar.)

Buna karşı:

Getirisi: 49.530.000 dolar

(Önleyici faaliyetlerin tahmini getirisi: Öngörülen 180 ölüm çarpı ölüm başı 200.000 dolar, öngörülen 180 yanma yaralanması çarpı yaralanma başı 67.000 dolar. 2.100 yanmış otomobil çarpı otomobil başı 700 dolar.)

Bu değerlendirme 1973 yılında iki Ford mühendisi tarafından yazılmış olan, artık pek bilinmeyen “Grush/Saunby” raporuyla sonlanıyordu. Bir maliyet-fayda analizi olan bu yaklaşım, Ford için zarar tazminatı ödemenin Pinto’yu düzeltmekten daha ucuza geleceğini söylüyordu göründüğü kadarıyla. İş etiği derslerinde ve popüler kültür içerisinde büyüyen efsaneye göre, şirket en ucuz yolu seçmişti: Kârı güvenliğe tercih etmişti.

Grush/Saunby savından ancak neoliberal ekonominin entelektüel geleneği çerçevesi dahilinde anlam çıkarabiliriz. Bu düşünceye göre, piyasanın ticari ürünlerin en iyi dağılımını gerçekleştirebilmesini sağlayan temel mekanizmasının rekabet olduğunu hatırlayınız. Görünmez el aracılığıyla ekonomi, bireysel ahlaksızlığı toplumsal değere, kişisel çıkarı ortak faydaya dönüştürür. Buradan hareketle ortak faydayı maksimize edebilmek için de birey, kendi kişisel çıkarını mümkün olan en yüksek gayretle kovalamalıdır. Milton Friedman da, 1970 yılında New York Times’ta yer alan bir makalesinde şirketlerin en büyük sosyal sorumluluğunun mümkün olduğunca şiddetli ve aleni bir rekabete tutuşmak olduğunu yazdığında aklında bu düşünceler vardı. Bu sav üzerinden hareket edildiğinde, farklı aktivitelere kaynak aktarmak, en iyi ihtimalle tercih edilmeyen bir vergilendirme, en kötü ihtimalle hırsızlıktır.

Friedman o dönemin iş dünyası atmosferini açıkça ortaya koyuyordu ve otomotiv endüstrisi de ithal arabaların sel gibi aktığı bir ortamda sertçe rekabet ederek, onun düşündüğü gibi yapıyordu. Grush ve Saunby’nin iddiaları da aynı çizgideydi: Yoldaki her bir otomobili ve kamyoneti modifiye etmenin maliyeti, bu modifikasyonun getirilerini fazlasıyla aşacaktı. Herkesin paylaştığı genel ekonomik pasta böylesi bir hareketle küçülürdü, tıpkı gümrük vergileri gibi serbest ticarete getirilen sınırlandırmaların mevcuttaki toplam ekonomik refahı azaltacağı gibi.

Ekonomist Ronald Coase’un gösterdiği gibi, bu mantığa göre sosyal sorunları düzeltmenin maliyeti, bunu en ucuza yapabilecek olanlar tarafından karşılanmalıdır; çünkü ne kadar az para harcanırsa, herkes o kadar fayda sağlar. Coase’un bu kuralı suç veya adaletle ilgili varsayımları hesaba katmaz. Maliyetlerin ve faydaların dağıtımı değil, yalnızca toplam tasarruf önemlidir; dolayısıyla maliyet-fayda analistinin gözünde, çoğunluk küçük tasarruflar yaparken azınlığın yüksek maliyeti üstlenmesi daha iyidir, bu maliyet diri diri yanmak olsa bile.

Diğer yandan Pinto’nun tasarımcıları, Grush/Saunby raporunu hiç görmemişti.  Rapor, aslında ilk Pintolar üretime girdikten üç yıl sonra yazılmıştı ve özel olarak benzin deposuna yönelik bir rapor değildi, araçların devrilmeleri halinde benzin dökülmesini engelleyecek şekilde tüm otomobillere ve kamyonetlere birer valf takılması yönünde, iyileştirme mühendislerinin yaptığı öneriyi işaret ediyordu. İki senaryo planlamacısı (şirketin başka biriminde dirsek çürütmüş iki adam) tarafından endüstrinin müsrif bir düzenleme olarak görmezden geldiği iyileştirmeyle akıllıca bir örtüşme sağlamak için yazılmıştı.

Ford mühendislerinin ve yöneticilerinin, müşterilerinin öldüğünü veya yaralandığını görmeyi istemediğini söylemek yanlış olmaz. Çarpışma testlerini yöneten ve savcılığın yıldız tanığı haline gelen Ford mühendisi Harley Copp dahi bu kadar büyük bir iddiada bulunmamıştı. Organizasyon kaynaklı hataların ve endüstriyel peşin hükümlerin, idarecileri tehlikenin bütün boyutlarını görmekten alıkoymuş olduğu söylenebilir; neticede iyileştirme hiçbir zaman yapılmamıştı. Bu açıdan bakıldığında organizasyonel körlüktür ya da en azından miyopluktur. Geriye dönüp baktığında Dennis Gioia geri çağırma emri vermediğine pişman olmuştu; maliyet-fayda analizine dayanan çözümlerin gerçek savunucuları ise böylesi bir hissin kendilerinde oluşmasına asla izin vermez.

Pinto vakasının münferit bir olay olmadığı sonradan keşfedildi. Kanadalı hukuk akademisyeni Joel Bakan, muhteşem kitabı The Corporation’da General Motors’a karşı Patricia Anderson’ın hikâyesini anlatır.  Hikâye, şu ana kadar gördüğümüze benzer bunalımlı bir çizgidedir. Anderson 1993 yılı Noel gününde, biraz eskiyen Chevrolet Malibu aracının ardında oturan dört küçük çocuğuyla birlikte toplu ayinden dönüyordu. Otomobile sürücüsü sarhoş başka bir araç çarpmış ve Anderson’un aracı alev almıştı. Pinto kazalarında olduğu gibi aile korkunç şekilde yanmıştı. Anderson General Motors’u mahkemeye verdiğinde, şirketin 1970’lerin başında benzin püskürtmesinin neden olduğu yangınlarla ilgili problemlerden haberdar olduğu ortaya çıktı; bu araçlardaki benzin tankı arka tampona şirketin kendi iç talimatlarının gerektirdiğinden daha yakındı ve o yıl üretilen modelden koruyucu bir metal bant kaldırılmıştı. 1973 yılında, General Motors mühendislerinden biri olan Edward C. Ivey’den bu problemi analiz etmesi istenmişti. Ivey, trafikteki 41 milyon araç içinde, yangına bağlı olarak toplam beş yüz ölümle sonuçlanan kazanın gerçekleşebileceğini düşünmüştü ve bu ölümlü kazaların her birinin maliyetini 200 bin dolar olarak aldığında, bu zararlardan araç başına düşen maliyet 2,40 dolar oluyordu. Diğer yandan önleyici faaliyette bulunmanın maliyeti araç başına 8,59 dolar olacaktı ve şirket de bu durumda tasarımı olduğu gibi bırakmayı seçmişti. Ancak jüri bir kez daha insan hayatına ve ekonomik maliyetine dair hesapçı tutumu istisnai bir durum olarak ele aldı ve kasıt içeren zararlar kapsamında yaklaşık 5 milyar dolarlık bir tazminat rakamı belirledi; bu meblağ daha sonraki duruşmada 1,2 milyar dolara indirildi.

Maymun Pençesi’nde Morris (kıdemli asker), Mr White’a, bulunduğu dileklerin son derece doğal görünen şekillerde gerçekleşeceğini, eğer insan isterse bunları tesadüfe bağlayabileceğini söylemişti. Ancak hikâyedeki karakterlerin şansa inanmasına izin verilmiyordu, bize de verilmeyebilir. Aynı yıl içinde, Amerikan otomotiv endüstrisinin iki devinin strateji departmanlarında iki rapor yazılmıştı; ikisi de aynı mantığı takip ediyordu ve ikisi de insan hayatının değeri için aynı rakamı kullanıyordu. Grush/Saunby raporunun ve Edward Ivey’nin hesaplamasının kalbinde aynı rakam yatar: 200 bin dolar.

Bu tesadüf değildir. 200 bin dolar rakamı, Amerikan Ulusal Karayolu Trafik Güvenliği Dairesi tarafından, herhangi bir ölümün ayrı ayrı hepsinin topluma maliyetinin hesaplanmasında uygun meblağ olarak önerilmişti. Bu maliyet, kişinin gelecekte kazanabileceği paraların kaybı, toplumun üretken bir üyesinin kaybedilmesi durumu baz alınarak türetilmişti. Trafik Güvenliği Dairesi 1990 yılında bu rakamı 1,5 milyon dolara çıkardı; rakam güncellenmişti ama aynı varsayımlar temel alınıyordu: tıbbi maliyetler, kayıp kazançlar ve mülke zarar.  İnsan paha biçilemezdir; ama riske karşı önlem almanın fiyatı vardır ve bu kadar çok çelişkili talebin içinde iyileştirme mühendisleri potansiyel değişikliklerin yararını saptayabilmek için maliyet-fayda analizine güvenir. İyileştirme mühendisleri, güvenlik faydalarının “objektif” olarak değerlendirilmesini gerektiren hukuki kurallara tabidir; ancak endüstri, aşırı düzenleme yapmanın ürünü rekabetçi olmaktan uzak hale getireceğinden yakınır, hissedarlar kaybolan kârlara yanar, böylece iyileştirme mühendisleri herhangi bir gerekliliğin maliyet verimliliğini ispatlamak gibi bir politik baskının altında da kalır (Grush/Saunby raporundan bu yana).

Maliyet-fayda hesabı bize iki şey gösterir: Birincisi ekonomi her şeye, insan hayatına dahi fiyat biçmemizi ister, böylelikle üzerinde değerlendirme yapabilir hale geliriz; ikincisi ise, eğer analiz gerçek bir karar verme aracı olacaksa, maliyetleri gördükten sonra dahi (180 ölüm, 180 şekil bozukluğu, 2.100 hurda araç) bunları hâlâ içimize sindirebiliyor olmamız gerekir. İçimize sindirebilmek için de insan hayatını 200 bin dolara denk görmemiz ve sonra da bunun makul bir miktar olup olmadığına kafa yorabilmemiz gerekir.

Rasyonel Risk Alıcısı

Ne zaman arabanın direksiyonuna geçsek, ne zaman elimize bir mutfak bıçağı veya bahçe aleti alsak, ne zaman fabrikada işe gitsek, ne zaman bir petrol platformuna gitsek veya madene insek; risk alırız. Genç ve idealist Gioia da insanların direksiyona geçmekle belli derecede risk aldıklarının farkındaydı. Bu riskleri azaltmak için ise para ödeyebiliriz: Birçok güvenlik özelliği olan daha pahalı bir araba satın alabiliriz, testeremizi kendimiz kullanmak yerine bahçedeki ağacı kesmesi için adam tutabiliriz ya da daha az para veren ama daha az kirli ya da tehlikeli bir işe razı olabiliriz. Ya da farklı bir seçenek olarak, otomobil ve bahçe aletleri üretenlerin, fabrika ve maden işletmecilerinin kendi paralarını bizi korumak için kullanmalarında ısrar edebiliriz. İki durumda da riskten kaçınmanın bir maliyeti vardır ve kendimizi riske etmeyi kabul edersek eğer, başka şeylere harcayacak daha fazla para kalır elimizde: Daha az güvenlik özelliği olan bir otomobil kullanmak veya ağacımızı kendimiz kesmek, bize daha iyi bir tatile çıkma ya da daha güzel bir akşam yemeği yeme fırsatı verebilir.

Bu sebeple neoliberal ekonomi, bir kazanın topluma maliyetini temsil eden NHTSA’nın 200.000 dolarlık çizgideki hesaplamalarını hatalı bulur. Böylesi bir hesaplama yeterince bireysel değildir. Yeterince objektif de değildir; bir hükümet yetkilisinin elinden çıkma bir muhasebecilik ürünü olduğu için eleştirilir. Neoliberal ekonomiler ise bizleri tüketiciler olarak değerlendirir, bu olayda da durum farklı değildir. Bizler kendi güvenliğimizin rasyonel alıcıları ve satıcılarıyızdır; kendi güvenlik taleplerimizi yargılamak bizden iyi kimsenin yapamayacağı bir iştir. Dolayısıyla riski analiz etmenin en iyi yolu, bizim onu nasıl fiyatlandırdığımızı bulmamızdır; böylelikle riskin fiyatını doğal, objektif bir unsur olarak ortaya çıkarabiliriz.

Ekonomistler buradan hareketle “istatistiki hayat değeri” veya VSL dedikleri bir ölçüm geliştirmiştir. İnsanların güvenliğe yatırdığı paranın nakit değerini tahmin edebilmek ve riskten kaçınmak veya onunla yüzleşmek için ne kadar harcayacağımızı hesaplayabilmek amacıyla ölçülebilir risk seviyeleri içeren veya bu risklerden kaçınan aktivitelere ait veriler kullanmak mümkündür. Dolayısıyla, örneğin, belli oranda risk içeren işlere ödenen ücretler ile hiçbir risk içermeyen benzer işler kıyaslanabilir: Asma köprü üzerinde veya bir petrol platformunda çalışan boyacının aldığı ücretin çit veya korkuluk boyayan kişinin aldığından fazla olması, riske ne kadar değer biçileceğine dair bir işarettir. Motorlu taşıtlar veya cihazlardaki güvenlik özelliklerine verilen değeri görmek için tüketim malları analiz edilebilir. Buradan bir topluluğun yaşama ihtimalindeki küçük artışlar için servetinden ne oranda verebileceğini belirlemek mümkündür. %0,0001’lik bir ölüm riskinden kaçınmak için 1.000 pound ödemeye hazırsam eğer, bu durumda benim VSL’im 10 milyon pound olur.  Bu rakamları hesaplamanın kesin yolu üzerinde kaçınılmaz şekilde çok fazla tartışma vardır; ancak Birleşik Devletler’de politika kararı için 7 milyon doların hemen altındaki bir değer kullanılırken, Birleşik Krallık’ta bu rakam cüzi bir 1 milyon pounddur.

Bu rakamları kullanarak üreticiler, işverenler, hizmet ve taşımacılık ağları, güvenlik araçlarını devreye sokmaları gereken seviyeleri hesaplayabilir. Örneğin bir modifikasyon, bir fabrikada, fabrikanın işletim süresi boyunca yarım insan hayatı kurtaracaksa, Birleşik Krallık’ta 500 bin pounddan veya ABD’de 3,5 milyon dolardan daha ucuza mal olmalıdır.  Başka şekilde ifade etmek gerekirse, işletme sahiplerinin yalnızca güvenlik iyileştirmelerinin maliyetinin faydasından az olduğu durumlarda harekete geçmesine gerek vardır; bu fayda bizim güvenlik için para ödemeye karşı bireysel ancak bilmeden gösterdiğimiz istek cinsinden anlaşılır.

Jacobs’un öyküsünde, bir firma temsilcisi White ailesine Herbert’ın korkunç bir kaza geçirdiğini, makineye kapıldığını söylemek için gelir. Şirket bu temsilci aracılığıyla oğlunu yitirmiş aileye en derin taziyelerini iletmekte, ayrıca Maw and Meggins’in [yani şirketin] olayla ilgili hiçbir sorumluluk kabul etmediğini ancak tazminat olarak belli bir rakam sunmayı uygun gördüğünü ifade etmektedir: 200 poundluk bu meblağ tabii ki Mr White’ın bir gece önceki dileğine eşdeğerdir. Perişan haldeki yaşlı adam oğlunun ezilmiş bedenini teşhis ederken (yalnızca kıyafetleri dolayısıyla tanınabilir haldedir), Maw ve Meggins şirketinin pahalı iyileştirmelere kafa yormaya gerek duymadan belki de böylesi nice ölümü tazmin edebileceğini düşününce memnuniyet duymaktadır.

Bir ekonomist, riski algılama ve kaynaklarımızı yönlendirme yaklaşımımızda irrasyonel olduğumuzu, daha iyi yerlere harcanabilecek paraları israf ettiğimizi ve seçimlerimizle gerçek maliyeti başkalarına yıktığımızı öne sürebilir. Filozof Jonathan Wolff’un ifade ettiği gibi, demiryolu güvenliği iyileştirmeleri genellikle kurtarılan her bir hayat için 1 milyon pounddan çok daha fazla paraya mal olmaktadır; halbuki demiryolları nispeten güvenli bir taşıma şeklidir ve görüldüğü gibi iyileştirmeler de pahalıdır. Karayollarında ise benzer bir harcama çok daha fazla sayıda insan kurtarabilir. Havayollarında ise güvenlik önlemlerinin artırılmasıyla artacak maliyetler yolcuları araba kullanmaya sevk edecek ve dolaylı olarak daha fazla ölüme neden olacaktır. Patlayan arabalar ve tren kazaları çok kişinin bildiği, dikkat çekici olaylardır ve gerçekte olduklarından daha yüksek ihtimalle yaşandıklarını düşünürüz. Bu argümanın en sert saptaması ise küresel ısınma sorununda çıkar karşımıza; bazı ekonomistler kışkırtıcı biçimde, paranın, karşılığı kesin olmayan büyük masraflarla yükselen sıcaklıkları tersine çevirmek için harcanması yerine, gelişmekte olan dünyada küresel ısınmanın etkilerinin maskelenmesi için altyapı projelerine aktarılmasının daha iyi olacağını öne sürmüştür. Her sorunun altında yatan sav aynıdır: Ne yapacağımıza karar vermemiz için iktisatçılara ihtiyacımız var. Daha iyi kararlar almamıza yardımcı olmaları için maliyet-fayda analizine ve VSL’ye de ihtiyacımız var. Ancak bu savlar hayati bir noktayı ıskalar.

İş risk yönetimine geldiğinde, gün geçtikçe daha karmaşık tekniklerle uygulanan maliyet-fayda analizi bize ne yapmamız gerektiğini söyler gibi görünür. Ama aslında söylemez. ABD Trafik Güvenlik Dairesi’nin hayatın fiyatı gibi sosyal katkı temelli ölçümler ancak ve ancak en önemli şeyin ulusun zenginliğini maksimize etmek olduğuna karar verdiysek bize ne yapmamız gerektiğini söyleyebilir. Riski bir tüketim etkinliği olarak modellemek, yaşamımızın belli bir parçasında ne kadar risk kabul ettiğimize dair yaptığımız tercihlerin, başkalarının bize karşı sorumluluğunu yargılamak için kullanılabileceğini iddia etmek olur. Örneğin birisi yeterince ücret almadığı için ya da doyurması gereken bir ailesi olduğu için araba almayarak tasarruf etmeyi tercih edebilir. Bu durumda ister işveren ister onu işe götüren taşıma şirketi olsun, ondan daha zengin ve daha güçlü olanların, onun verdiği bu kararla sorumlulukları hafiflemiş olur mu?

1994 yılında inşaat işçisi olarak çalıştığım bir dönem oldu. Sınavlarıma çalışırken yapı işçilerinin güneşin altında çalışmalarını izlemiş ve beden işçiliğinin kütüphanede kambur bir sırtla geçen uzun ders yılının ilacı olduğuna karar vermiştim. Yaz ayları için dersleri bir kenara bıraktığımda London Evening Standard’da yayımlanan küçük ilanlara göz gezdirmeye başladım ve Harrow’da yeni elemanlara ihtiyaç duyduklarını gördüm: Adaylar kendi botlarını getirmeliydi, eldiven ve miğferleri şirket veriyordu. İlandaki numarayı aradım ve sonraki pazartesi günü benim gibi yeni gelmiş bir düzine adamla birlikte sıcak temmuz güneşinde kulübesinin basamaklarından sert sert bakan al yüzlü ustabaşının karşısına çıktım.

Kendimi bir yıkım ekibinin parçası olarak buluşum böyle olmuştu. Büyük beton bir binayı içten dışa doğru yıkıyorduk. Çetin bir işti. Zaman zaman beşimiz çizgi halinde yan yana durur pnömatik çekiçleri savururduk. Bunlar ağır çelik parçalarıydı; her birinde büyük bir merdane boyutunda birer tüp vardı, tüplerin ucunda hareketli bir keski ve içlerinde hava basınçlı piston olurdu. Bu çekiçler ellerinizin arasında takırdar ve yumruğunuzu sıkmakta zorlanacağınız şekilde parmaklarınızın şişmesine neden olurdu. Bir saat kadar kullanıldıktan sonra da kalın iş eldivenlerimizi kavuracak kadar ısınırdı. Sıcak havada tişörtsüz çalışan adamlardan biri çeliği karnına değdirmiş ve on santim kadar deriyi yakıp soymuştu. Bir şey söylemedi ve sonraki sabah bir şekilde işe de geldi ama su toplamış devasa kabarık eğreti bir sargıyla ör-tülüydü. Çekiçlere güç veren basınçlı hava, keskilerin yanındaki başlıklardan sızar ve kupkuru, acı kireç tozunu uyduruk ağız-burun maskelerimize ve koruyucu gözlüklerimi-ze doğru savurur; arkamızda takırdayan kompresörler binayı mazot dumanının pis kokusuyla doldururdu. Zaman zaman hortumlardan biri dev bir parti balonu patlarmışçasına büyük bir gümlemeyle patlardı, bizler de yeni hortum takılana kadar beklemek zorunda kalırdık. Ve gürültü, Tanrım o gürültü… Duyardınız; hayır hissederdiniz, uykumuzda bile takırdardı o çekiçler. Bir keresinde bir duvarı yıktığımızda, yıkıntıyı kürekle el arabalarına atıp sonra da dev konteynirlere boşaltmıştık, tonlarcaydı. İlk gün işe yeni girenlerden ikisi eski bir ustaya akşamüstü çayı molasının ne zaman olacağını sormuştu. Adam yüzümüze pis pis bakmış sonra da tükürüp: “Lanet çay molası diye bir şey yok burada!” demişti.

Kirli, tehlikeli ve tatsız bir işti ve hepimiz bunun farkındaydık; o şantiyede irrasyonel risk körlüğü diye bir şey de yoktu. İlk hafta, yıkılan bir duvarın altında kalmaktan son anda kurtulmuştum. Jimmy adında İtalyan asıllı bir doğu Londralı olan ustabaşı neşeli, dev gibi bir adamdı; kenara çekilmem için bağırmıştı. Daha sonra bu olayın bir “herkes erkenden evine” günlerinden biri olacağını düşündüğünü itiraf etti. Birkaç gün sonra Jimmy’nin üzerine bir taş kitlesi düştü; yaklaşık bir düzine tuğladan oluşuyordu, normal bir ölümlünün işini bitirmeye yetecek miktardaydı. Bir duvarı indirdiği sırada bu taşlar da tavana tutunuyordu, ağır bir çekiç darbesinin ardından öne doğru eğildiğindeyse doğrudan sırtına düştü; omuzlarını silkip taşları attı ama sanırım yine de canı yanmıştı. Kısa süren molalarımızda güneşin altında çimlerde yatardık; muhabbet ederken de herkesin bazı ölümcül hikâyeler bildiğini öğrendim. Bunlardan aklımdan hiç çıkmayanı ise yarı tamamlanmış bir kulenin asansör boşluğundan düşen zavallı adamın hikâyesiydi. Boşluğun kenarına tutunmayı başarmış ve orada asılı kalmıştı; adamı çekip çıkardıklarında ve tekrar ayağa kaldırdıklarında o kadar sarsılmış haldeymiş ki yana doğru sendelemiş ve boşluktan aşağı ikinci kez düşmüş.

Birkaç hafta dayandım bu işe ama daha fazla götüremiyordum. Tam bırakmak üzereyken şansıma bir başka şantiyeye transfer edildim, Chelsea’de biraz daha nezih bir restorasyon işiydi. İskoç rock grubu Wet, Wet, Wet’in Four Weddings and a Funeral [Dört Nikah ve Bir Cenaze] için yazdığı tema müziği, dışarıda ağustos yağmuru serpiştirirken sürekli radyoda çalardı. Kral Yolu’na iki yüz metre mesafede bile tehlike ve tatsızlık anları yaşanabiliyordu.

Ekonomide, risk ve getirisi arasındaki pozitif ilişki nosyonuna göre bu işe çok iyi para ödeniyor olması gerekirdi ama durum hiç de öyle değildi. Hayatımda yaptığım en tatsız iş olmasının yanı sıra karşılığını en az vereni de buydu. On saatlik çalışma için günde 40 pound kazanıyorduk. Çalışma haftada altı gündü; herhangi bir yükseliş, ücret artışı da vaat etmiyordu. Bütün bunlar yetmiyormuş gibi bir de haftalık olarak elden ödeme alıyorduk.  “Saha görevlisi” Mick günde 60 pound kazanıyordu, bu rakam sessizce ve saygıyla telaffuz edilirdi. Sırık gibi uzun bacaklı kızıl saçlı bir İrlandalıydı; vahşi bir yabanilikle çalışır ve molalarda kızının bale ayakkabılarının fahiş fiyatından yakınır dururdu. Bu dünyadan geçiyor olmak Mick’in tadını kaçırıyor gibiydi.

VSL gibi ödeme hevesli modeller, politika maliyetlerini, kendi risk toleransımızı en iyi kendimiz hesaplayabileceğimizi varsayar. Ancak mecbur kalmanın etkisini görmezden gelir. Şantiyedeki yoldaşlarım arasında eski bir suçlu (olmasından şüpheleniyordum), sokaklarda yaşarken çalışmaya devam ettiğini iddia eden eski bir alkolik ve Jimmy’le Mick gibi acınası ücretlerle aile geçindirmeye çalışan ama refah devletinden aldıkları özgürlükten de gurur duyan adamlar vardı. Declan diye de biri vardı; iyi kalpli, dişleri dökülmüş, yaşlı bir Patrick Swayze’ydi; elli yaşında olduğunu düşünmüştüm ama daha sonra yirmi dokuzunda olduğunu öğrenmiştim. Daha o zamandan on beş yıldır şantiyelerde çalışı-yordu. Ve nihayet bir de öğrenci vardı aralarında; kendisine ve herkese karşı değişmez bir sorumluluk duygusu olan, her gün çizgili gömlekler içindeki şehir halkıyla beraber toz ve kirle kaplı bir halde yeşil yapraklı banliyöye dönen öğrenci. Bir keresinde anlaşılmaz ve pek de umulmadık nedenlerle, eve dönüşümü büyük kirli bir kürekle birlikte bir arabanın portbagajında yapmıştım. Bu olmadık yolcu vagonunu paylaştığım güzel reklamcılık stajyerinin benimle bir daha konuşmamasına şaşmamalı.

Her gün, hatta yıllar yılı bu şekilde çalışması gerekenlerin yaşadıkları hayat, en azından riskten kaçınmak için para ödeme heveslerinin ödeme güçleriyle sınırlı olduğuna işaret olabilir. Neoliberal bir iktisatçı böylesi bir gerçek hayat veri-sinin yalnızca bu nedenle geçerli sayılıp sayılamayacağını tartışacaktır; bu veri bir başka ideal seçimler dizisinden ziyade gerçek hayatı yansıtır. Bir noktada sınırlar çizilmelidir, diyebilir neoliberal iktisatçı. Ancak bu sav doğrultusunda gidildiğinde sosyal bir adaletsizliğin iki kez tekrarlandığı sonucuna ulaşırız; bu, toplumun en şanssız kesimi için “çifte tehlike” anlamına gelir. VSL’nin öncülerinden olan Richard Thaler ve Sherwin Rosen adlı iktisatçılar, riskli işler için elde bulunan verilerin net ve sistematik olduğu saptamasını yapar; durum şüphesiz ki gerçekten böyledir.  Ancak doğru verilerin varlığı belli bir şekilde davranma mecburiyetimiz olduğunu göstermez. İnsanlar riski genellikle ondan sakınmaya yetecek kadar parası olmadığı için kabul eder ve riskin fiyatlandırılması alacakları ücretler açısından göz önünde tutulduğunda, hayatları tam anlamıyla ucuzlatılır: Çalışanın zarar görmesi halinde tazminat görece olarak daha düşük olma eğilimindeyken, riskten kaçınmak, ki artık bir görece daha pahalıdır, daha az gerekli hale gelir. Dolayısıyla hayata değer veren önlemler, onlara en çok ihtiyacı olanları korumaktan uzak kalır; bu ihtiyaç sahipleri için kaynakların kıtlığı o kadar hayati noktaya gelmiştir ki seçim yapma şansları kalmaz.

Maliyet Verimliliği ve Sağlık Hizmetlerinin Dağıtımı

Thaler ve Rosen, analizlerine başlarken davranışlarımızın toplamda risk karşılığı biçilen objektif, bilimsel fiyatı açığa vurduğunu söyler ve kendi kelimeleriyle “hayatın değeri, o toplumun üyelerinin bir insanın hayatını kurtarmak için ödemeye istekli olduğu miktardır”, noktasında pozisyon alır. Ancak (yalnızca kırk küsur sayfalık yoğun ekonomik yazılarının gösterdiği gibi daha sonrasında otuz yıl süren modelleme, test ve tartışmalardan bahsetmedik bile) VSL’nin kendisi de entelektüel ve teknik bir ortamla bütünleşik bir nesnedir. Özel bir ideolojik program çerçevesinde üretilmiştir ve bu anlamda 200 bin dolar rakamına çok benzer; yine bunlar gibi bir acayip hesaplamalar dizisi de 1970’lerde Büyük Britanya’da tıbbi hizmetlerin en iyi ve en faydalı kullanımına hakemlik etmesi için geliştirilmiştir.

Doktorlar ve sağlık hizmetleri yöneticileri her gün korkunç sorularla yüzleşir. Kimin tedavi görüp kimin görmemesi gerektiğine karar verirler. En kötü ihtimaliyle kimin yaşaması kimin ölmesi gerektiği kararına dönüşen bir sorudur. Argümanın öne sürdüğü üzere, eğer kaynaklar daima kıtsa bu durumda var olan paranın en faydalı kullanımına odaklanmamız gerekir; bu en faydalı kullanım da bazı standart ölçüm ve benzerleriyle anlaşılır. Büyümekte olan sağlık hizmetleri ekonomisi sayesinde, tedavilerin en faydalı şekilde bölüştürülmesi konusunda doktorlara karar vermelerinde yardımcı olacak bir yığın ölçüm çıkmıştır. Bunlardan en önde geleni Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılı (QALY).

Ana hatlarıyla, bir hastanın QALY’si, yaşayacağı tahmin edilen kalan yıl sayısının, bu yılların tahmini “kalite”siyle çarpılarak elde edilen sonuçtur ve 1 mükemmel derecede sağlıklı anlamına gelirken, 0 ölü olma halini ve hatta -1 ölü-den de beteri işaret eder. Her zaman olduğu gibi hesaplama, daha fazla hesaplamaya dayanır: “Kalite” ölçümünün kendisi de tehlike ve engellilik skalalarının bir türevidir; ölçüm her geçen gün daha geniş çevrelerde kabul görürken, araştırmalar neticesinde özenle sayıya dökülmüş ve geliştirilmiş bu skalalar geri planda gözden kaybolur.  Biraz örnek vermek gerekirse, kişinin herhangi bir hareket engeli yokken “ciddi tehlike” yaşam kalitesi üzerinde az bir etki yapar (0,967); diğer yandan tehlike olmaksızın tekerlekli sandalye ve yatağa bağımlı olmak sırasıyla 0,875 ve 0,677 puana bedeldir. Kombinasyon çok daha zarar vericidir: Şiddetli tehlike ile birlikte tekerlekli sandalyeye bağımlı olma hali ve orta derece tehlike ile birlikte yatalak olma hali, ikisi de 0 puan alır, ölü olmaya eşdeğerdir; diğer yandan yatalak olmakla beraber şiddetli tehlike veya bilincin kapanmış olması hallerinin ikisi de -1 puan alır ve ölü olmaktan çok daha beterdir. Bu rakamlar başından beri faydasız eşitlikler sunar. Örneğin ölümcül bir kanserin son safhalarındaki bir hasta, komadaki bir hastayla aynı puanı alır; migreni olan biri de ölümden de beter puanını almıştır. Belirgin biçimde oldukça farklı olmalarına rağmen, bu koşulların üçü de kalite ölçümleri neticesinde orantılı hale gelir.

QALY mantığında, bir sonraki adımda uygulanan tedavi neticesinde QALY puanında görülen değişim, tedavinin maliyetiyle kıyaslanarak doktorlar ve idareciler için bir maliyet-fayda puanı türetilmesi sağlanır. İdareciler QALY’yi kullanarak, harcanan para karşılığında hangi tedavilerin daha fazla değer sunduğunu, bir başka deyişle harcanan pound başına kaliteye ayarlanmış yaşam yılı cinsinden tedavinin değerini görebilir. Aynı koşullardaki hastalar için farklı tedavi seçenekleri arasında karar vermek gerektiğinde bu yaklaşım kullanışlıdır; çünkü sağlık hizmetleri kaynakları her zaman sıkıntıdadır ve israf edilmemeleri gerekir. Diğer yandan QALY’nin daha sık rastlanan kullanım amacı, aynı koşuldaki hastaların farklı tedavileri durumundaki maliyet-fayda durumunu değerlendirmek değil, farklı ya da orantısız hastalık ve koşullar arasında karar kılabilmektir. QALY ve kardeşi DALY (Engelliliğe Ayarlanmış Yaşam Yılı), idarecileri, harcanan para karşılığında en yüksek değeri veren tedavilere öncelik vermeye iter. Akademik dergi Journal of Medical Ethics’in editörü John Harris’in QALY’yi “hayati tehlike yaratma potansiyeli olan bir araç” ve daha yakın zamanda da “ahlaksızlık” ve “ahmaklık” olarak tanımlamasına neden olan unsur da maliyet-fayda analizinin, evrensel bir ahlaki akıl yürütme prensibi mertebesine yükseltilmiş olmasıdır.

Harris ve diğerlerinin QALY’yle ilgili endişelerini bazı örnekler daha iyi açıklar. Bu ölçüm, bir insanın şiddetli rahatsızlık ve engellilik hali içinde daha uzun bir yaşam geçirmektense daha kısa ama daha sağlıklı bir yaşamı tercih edeceği fikrinin doğruluğuna ya da en azından akla yatkınlığına dayanır. Bu yaklaşım doğru olabilir ama olmayabilir de. Ölümcül bir hastalığın pençesinde büyük acılar çeken bir insan son aylarına ve hâlâ bu ayların sunabileceği olasılıklara tutunabilir. Hatta, son aylarını yaşayan bir insanın, her gününe, bizim gibi bir haftadan öbürüne rahatça akıp gidenlere oranla çok daha fazla değer verdiği kolaylıkla görülebilir. Dahası, Harris’in işaret ettiği gibi, biz bu kuralı kendimiz için kabul etsek dahi, bu, onun kişiler arasında geçerlilik kazanacağı anlamına gelmez; başkasının hayatının kısa ve sağlıklı olmasındansa kendi hayatımın uzun ve rahatsız olmasını pekâlâ tercih edebilirim.

Eğer yedi kişinin tedavi edilmemeleri halinde yaşama umutları olmasaydı ancak ameliyat olmaları halinde altı tanesinin birer mutlu yıl yaşamaları umulurken yedincinin yedi mutlu yıl yaşaması umulsaydı, yaşam yılı bazlı bölüştürme şeması yedinciyi kurtarırdı. Topluluk halinde bakıldığında belki herkes için en iyi sonuç bu olabilirdi; ancak yakında ölecek olan altı kişinin, arkadaşları ve aileleri için pek de memnuniyetle karşılanacak bir yaklaşım olmazdı. Hayatla ilgili olarak QALY’nin fark edemediği, her birimiz için önemli ve kişisel bir şey var. Harris’in dediği gibi, hayat bir sine qua non [olmazsa olmaz]. Öyleyse farz edelim ki, bir idareci kalça protezi, diyaliz ve yaşam desteğinin devamı arasında seçim yapmak zorunda olsun. Kalça protezi ucuz bir ameliyattır ve yaşam kalitesinde ölçülebilir bir gelişim sağlar, QALY başına maliyeti düşüktür. Diyaliz pahalıdır ve orta dereceli rahatsızlık içindeki bir ömrü uzatır. Maliyet-fayda analizi standartlarına göre, kalça protezi diyalize göre çok daha iyi bir tedavidir çünkü QALY, diyalizin yıllar yılı devam eden sıkıntısını bir maliyet olarak görür. Ancak hasta, diyalizin muhtemel alternatifini, yani ölümü tabii ki çok daha kötü bir sonuç olarak değerlendirmektedir. Yaşam destek ünitesindeki şanssız insan için -1 değerindeki bir QALY, onun yaşamını korumak için harcanan paranın faydasının eksi seviyede (hiçbir tedavi uygulanmamasından daha kötü) olduğunu söyler ve makine kapatılmalıdır.

Buradan hemen görebiliyoruz ki ucuz, maddi açıdan verimli düzenlemeleri maliyeti yüksek müdahalelere tercih eden bir idari rejim problemlere neden olabilir. Bu rejimin odak noktası yaşam yıllarındadır, yaşamlarda değil; faydadadır, ihtiyaçta değil; daha kesin sonuçları olan düşük riskli tedavileri tercih eder. Yaşlanmış, ölümcül kanser hastası kendisine pek fazla sempati duyulmasını bekleyemez. Yanıklar ve acılar içinde yatan bir trafik kazası kurbanı, “çifte riskli” durumla karşı karşıyadır; yaşam kalitesi, göreceği herhangi bir tedavinin maliyet verimliliğinin otomatik olarak düştüğü bir seviyeye indirgenmiştir.  Böylesi durumlar gerçekten yaşanıyor mu, diye merak ediyor olabilirsiniz. Cevap, evet, gerçekten yaşanıyor. 2006 yılında Birleşik Krallık’taki National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), alzaymır ve demans hastalıkları tedavilerinin, etkili olmalarına rağmen, maliyet-fayda durumuna dayanarak artık Ulusal Sağlık Hizmetleri tarafından gerçekleştirilmemesi önerisini getirmişti.

Harris’i maliyet-fayda yaklaşımını “ahlaksızlık” ve “ahmaklık” olarak itham etme noktasına getiren de aslında bu karardı. Ancak sağlık hizmeti ekonomistinin savı da bir o kadar basittir. Kaynakları sınırlı bir dünyada yaşıyoruz; dolayısıyla her davranış biçiminin bir maliyeti var: başka projelerden koparılan kaynaklar.  Birisine tedavi imkânı sağlamak, bir başkasından bir başka tedaviyi mahrum bırakmak anlamına geliyor. Net ve şeffaf bir ölçüte ihtiyacımız var. NICE’nin kararını savunanlar, bir tedavinin fazlasıyla pahalı olarak değerlendirilmesi gereken bir noktasının olması gerektiğini iddia etmişti (örneğin tek bir tedavi bütün Ulusal Sağlık Hizmetleri kurumunun bütçesini aşarsa ne yapılabilir?) ancak asıl problem bu noktanın nerede olması gerektiğine karar vermektir. Bu tartışmayı özellikle şaşırtıcı hale getiren ise herkesin, kendince, tedaviye erişim eşitliğini tartışıyor olması. Felsefeci Harris’e göre, eşitlik, sınırlandırmaları kaldırmak ve fiyattan bağımsız olarak herkese aynı tedavi imkânlarını sunmak anlamına geliyor. Sağlık hizmetleri ekonomistlerine göre ise eşitlik, mevcut kaynaklar dahilinde mümkün olan en çok “sağlığı” üretirken kimsenin aldığı tedavide gereğinden fazla açgözlü olmamasını garanti altına almaya çalışıyor.

NICE’nin, IVF [in vitro fertilizasyon-tüp bebek] hakkındaki kararını düşünün; tüp bebeklerin yalnızca yirmi üç ve otuz dokuz yaş arası kadınlara uygulanabilir olması gerektiğini çünkü tedavi etkinliğinin bu yaş aralığında en muhtemel olduğunu öne sürüyordu. Eğer amacımız IVF’ye harcanan paraların mümkün olduğunca çok sayıda bebek dünyaya getirmesiyse, NICE’nin bu kararı anlamlıdır diyebiliriz; ama IVF’nin amacının çocuk yapamayan kadınlara gebelik fırsatı vermek olduğuna inanıyorsak, o zaman bu kararın hiçbir mantığı kalmaz. Sağlık hizmeti kaynaklarını nasıl bölüştürmeyi seçtiğimiz, doğrudan sağlık hizmetinden ne anladığımıza bağlıdır: Hizmetin ne fayda sağlamasını bekliyoruz?

QALY’nin savunması, tabii ki, rakamsal analizlerin bilimsel titizliğini tercih etmemizin, bizi insani yargıların keyfiliğinden kurtardığı şeklindedir. Ancak rakamsal hesaplamalar çok uzak noktalara kadar gidiyor ve QALY’nin ardında saklı çok fazla çalışma var. Oluşumuna dahil olan her bir kararı takip eder ve tanımlarsak, uzman değerlendirmelerinin ve bir o kadar da keyfi varsayımların olduğu noktalara ulaşırız. Sağlık hizmetleri ekonomisinin merkezindeki objektiflik iddiası, hesaplama zincirinin belli noktalarındaki kaçınılmaz değerlendirmelerin varlığıyla baltalanır; uzmanlardan oluşan bir grup gençlerin yaşlılara oranla kurtarılmaya daha layık olduğunu ya da birisinin çektiği ağrının bir başkasınınkinden daha acı verici olduğunu düşünebilir. Ancak bu durum kişiden kişiye değişir. Kıt kaynakların uygun şekilde bölüştürülmesi veya riskin önlenmesinin finansal boyutu üzerine değerlendirmeler yaptığımızda bu kişisel farklılıklar daha da geniş çapta önem kazanır. Çiftçiler ve sabanla ilgili basit örnekte dahi çiftçilerin gelecekteki muhtemel kazançlarına dair ellerindeki kaynaklara dayanarak yaptıkları kişisel değerlendirmeler, piyasanın çıktılarını şekillendiriyordu. Karmaşık organizasyonel yapılarda ise he-saplama daha detaylı ve kompleks hale gelir; herhangi bir kararın nihai şeklinin ardında daha da fazla sayıda uzmanlık gerektiren veya keyfi değerlendirme saklı kalır. Neticede bir insanın tadını çıkardığı hayatın kalitesini ve bir ilaç veya cerrahi müdahalenin bu kaliteyi artırma seviyesini doğru tespit etmek nasıl mümkün olabilir ki? İnsanlar psikolojik olduğu kadar fiziksel olarak da birbirlerinden farklıdır. Dış faktörler (özellikle aile ve arkadaşlardan oluşan çevre) yaşam kalitesine önemli bir katkıda bulunur. Ve yalnızca fay-daya göre yapılan bir bölüştürme, eşit derecede hatta daha önemli olarak kabul edebileceğimiz diğer erdemleri görmezden gelir: adalet duygusuna hitap eden erdemleri veya belki de belli bir acıdan mustarip olanları tedavi etme sorumluluğumuzu.

Sağlık ekonomisinin düsturu “kanıta dayalı politika”dır ve burada kanıtların üstlendiği bir rol gerçekten vardır. Ancak sağlık hizmetlerinde uzmanlığın rolünü anlayabilmek ve her şeyden öte sağlık sektörünün sunmasını umduğumuz hizmeti açıklıkla, demokratik biçimde tartışabilmek için değerlendirme yapmanın da bir rolü vardır. Hangi verinin toplanacağına ve hangi kanıta ihtiyaç duyulduğuna ancak ve ancak sağlık sektörünün ne yapmasını istediğimizi belirlediğimizde karar verebiliriz.

1980’lerin ortasında QALY üzerine tartışmalar medyada ilk kez patlak verdiğinde, bu tartışmalar QALY’yi icat edenlerle ve özellikle de York Üniversitesi’nden Alan Maynard ve Alan Williams’la alakalıydı. “Mavi gözlü, mavi takım elbiseli” Williams, sağlık hizmetlerinde yaşanan sorunlara dair yaptığı rasyonel analizi sunmak istediği dönemde medyanın gediklisi haline gelmişti. Kalça protezi ile diyaliz arasındaki kıyaslama Williams’a aitti, rasyonel bir bütçeleme için kışkırtma niteliğindeydi: 1986 yılında diyalizin maliyeti QALY başına 14.000 pound iken, kalça protezininki bir QALY için 750 pounddu. Williams medyaya, iktisadi yaklaşımların bizi götürdüğü sonuçlardan kaçmamamız gerektiğini söylemişti: Diyaliz makinelerini kapatmalı ve parayı başka şeylere harcamalıyız. Aslında 1980’ler boyunca York’un bilimsel araştırmalar bölümü de patlama yaşamış ve 1989 yılında üç sosyolog sağlık ekonomisi üzerine yayımladıkları kitapta Williams, Maynard ve meslektaşlarını (bunun kişi ve mekân adları içeren bir kitap olduğuna dikkat etmek gerekir), ölçümlerinin objektif gerçekliği kadar kendi yükselişlerine de odaklanmış (yalnızca) bir başka özel-çıkar grubu olarak tanımlamıştı.

Otuz yıl sonrasında, yani bugün, Williams ve Maynard’ın bu işten başarıyla sıyrıldığını açıkça söyleyebiliriz. Sağlık alanında maliyet-fayda yaklaşımı artık yerleşik hale gelmiş güvenilir bir ölçüm durumunda: NICE, alzaymır hastalığına artık tedavi uygulanmaması gerektiğine alenen hüküm getirebiliyor; ayrıca kendi yaptığım araştırmada benim ele geçirdiğim bulgulara göre, karaciğer nakli topluluğu da kapalı kapılar ardında, nüfus yoğunluğu yaşam süresi simülasyonlarıyla deneyler yaparak organların en uygun dağıtımını saptamaya çalışıyor.  QALY’nin icadının renkli, yerel özellikleri bir kenara bırakılırken, icat, kabul gören bir metodoloji, bürokratik idarenin dava hukukunda bir başka emsal haline gelmiş durumda.

Bu, izlenmesi tehlikeli bir yol. Ekonomik yaklaşım odak noktasını tedavi görenlerden ziyade tedavilere ve harcanan paraya kaydırıyor. Harcanan pound başına vizitesi yapılan hasta sayısıyla ya da eşdeğer bir ölçümle değerlendirilen verimli kaynak kullanımı anlayışında hastalar, pürüzsüz idari işleyişin engelleri haline geliyor. Eğer maliyet-fayda mantığı yeterince sistematik olarak uygulanırsa, eğer gündelik uygulamalarda yeterince normalleştirilirse, bu durumda sağlık hizmetlerinin kalitesi yalnızca maliyet-tasarrufu anlamına gelir. Özel sektör, hizmetlerin verimliliği anlayışına dayanarak hasta peşinde koşacaktır ve koşar; bu noktada da aynı problemin bir başka yüzüyle karşılaşırız: İnsanlara daha düşük fiyatları anlatmak, şefkat ve ilgi gibi soyut faktörleri göstermekten çok daha kolaydır ve eğer her bir faktörün sıralandığı ve tartıldığı bir ortam yaratmakta ısrar edersek, odak noktası kısa sürede verimliliğe doğru yönelecektir.

Dünyanın önde gelen tıp dergilerinden biri olan The Lancet’ta son dönemde yayımlanan bir köşe yazısına göre, Birleşik Krallık hükümetinin Ulusal Sağlık Hizmetleri kurumunu başarısız bir işletme olarak konumlandırmış olması, “hükümetin, hasta bakımını ve güvenliğini merkezinde tutan bir sağlık hizmetleri sistemi yürütmenin sorumluluklarından kaçınmasının en içten pazarlıklı ve aynı zamanda kurnaz yollarından biri olarak yazılmıştır”.  The Lancet, ekonomik değerlerin sağlık hizmetlerini sömürgeleştirmesine izin verildiğini; bunun neticesinde de doktorlardan, öncelikle verimlilik, maliyet tasarrufu ve finansal gücü ön plana koyan işadamları ve idareciler olmalarının beklendiğini öne sürüyor.

Ulusal Sağlık Hizmetleri, Birleşik Krallık’ta 2009 yılında Mid-Staffordshire Ulusal Sağlık Hizmetleri Kuruluşu Vakfı’nda yaşanan şoke edici sağlık skandalıyla sarsılmıştı. Hastalar sistemli tacize maruz kalıyor, saatlerce kendi dışkıları içinde yerlerde yatar halde bırakılıyor ya da hasta bakıcıların eziyetine maruz kalıyordu. Olay Robert Francis QC (İngiltere’de Sağlık Hizmetleri Kalite Komisyonunda Yönetim Kurulu üyesi) tarafından soruşturulduğunda, yazdığı ilk “Francis raporu, hedef odaklı öncelikleri ve rekabetçilik ilkelerini problemin merkezi olarak gösteriyordu. Diğer yandan ardından gelen ikinci bir rapor da problemin, vakfın kurum kültüründen kaynaklandığını belirtiyor ve sistemin tüm parçalarının “kültürel sağlığı”nı ölçmek için “kültürel barometre” gibi bir araç talep ediyordu. Mid-Staffordshire skandalından bu yana on bir farklı vakfa daha kabul edilemez derecedeki yüksek ölüm oranları nedeniyle “özel önlemler” getirildi. Ulusal Sağlık Hizmetleri içindeki bu yetersizliklerin artışı, bir şeylerin korkunç derecede kötü gittiğini ve ekonominin değerlerinin bir çözüm olmaktan ziyade bir sebep olduğunu gösteriyor. Ulusal Sağlık Hizmetleri kurumunun kültürü üzerine çalışma yapanlar, “kültürel sağlığı” ölçme yönündeki herhangi bir adımın durumu bir başka kutucuğa tik atma durumuna indirgeyeceğini, maliyet-fayda yaklaşımının bir başka şekline bürüneceğini iddia ediyor.  Halbuki sağlıklı bir kurum kültürünün gelişebilmesi için zamana ve rahat alana ihtiyaç vardır; tıpkı sorumluluk duygusu gibi kültür de zor iştir.

Sıralamalar yükseköğretim sektörünü yeniden organize etme gücünü buldu ve öğrenci olma kavramını değiştirerek dönüştürdü. Kredi notları, borç alanlarla verenleri daha öncesinde hayal bile edilemeyen şekillerde birbirlerine bağladı ve finansal mühendisliği korkunç derecede ve küresel boyutta kolaylaştırdı. Hayatın değerine ekonominin getirdiği bakış açısı, risk yönetiminde ve sağlık hizmetlerinin sağlanmasında, kaynakları yönlendirme ve problemleri yönetme şeklimizi değiştirdi. Sağlık hizmetleri, odağında maliyet tasarrufunu ve verimliliğini tutan ticari bir işletme olarak yeniden konumlandırılırken, risk de bir başka tüketim ürünü haline getirildi. Bu dönüşümlerin her biri, piyasanın ve piyasanın vücuda getirdiği ilişki şeklinin (sert rekabet, tüketim gelenekleri ve her bir kararda uygulanan maliyet-fayda analizi), neyin adaletli ve neyin doğru olduğunu değerlendirmenin yegâne uygun yolu olduğuna dair politik bir düşüncenin varlığıyla tetiklenmektedir.

Toplumu nasıl organize edeceğimize ve neye değer vereceğimize dair böylesi sorular ve değerlendirmeler kesinlikle halka açık tartışmaların konusudur ve rakamlar da zaten her zaman bu tartışmaların bir parçası olacaktır. Ancak karşımızda duran ekonomi bilimi, iktisadi değerlendirmenin önemli olan tek söylem olduğu bir dünya yaratmaya çalış-maktadır. Ekonomik modeller ve analizler rakamsal unsurları vücuda getirirken, dilimizi sömürgeleştirirken ve bildiğimiz her şeyi değiştirirken, sağlık hizmetlerinin ve risk anlayışının merkezine alması gereken uzmanlık, değerlendirme ve insanlara karşı sorumluluk hissi gibi olgular bir kenara itilmekte. Sonraki bölümde ekonomik mantığı en ham halinde, bedenlerimizin alınıp satılmasını incelerken göreceğiz ve şu soruyu soracağız: Her şey satılık mı?

(…) 

*Bu okuma parçasının yayını için Ayrıntı Yayınları’na teşekkür ederiz.

**Kitabın bu bölümünde yer alan dipnotlara bu okuma parçasında yer verilmemiştir.

Philip Roscoe, St. Andrews Üniversitesi İşletme Bölümü’nde işletme dersleri vermektedir. Öncesinde Fransa’da, Sup de Co Montpellier’de dersler vermişti ve Lancaster Üniversitesi İşletme Okulu Girişimcilik Bölümü doktora sonrası araştırmacısıydı. Leeds Üniversitesi Teoloji Bölümü’nden mezun olan Roscoe, doktorasını işletme alanında Lancaster Üniversitesi’nde tamamlamış ve ortaçağ Arap Dünyası düşünce hayatı üzerine Oxford Üniversitesi’nde felsefe yüksek lisansı yapmıştır. Akademik çalışmaları esnasında finans alanında gazetecilik yapmış ve küçük bir iş kurmayı denemiştir. Birçok akademik dergide makaleleri yayımlanmıştır.

Soru, yorum ve eleştirilerinizi gönderebilirsiniz.

E-Posta adresiniz yayınlanmayacaktır.